Si vous désirez connaître les raisons qui mènent à un AVAC, voir le billet à ce sujet, Pourquoi tenter un AVAC?

Comme vous le savez maintenant, les chances de réussite d’un AVAC sont élevées mais plusieurs facteurs peuvent influencer positivement ou négativement l’issue de cette tentative selon la Société d’obstétrique et gynécologie du Canada (SOGC). Il faut d’abord regarder et évaluer toutes les conditions et les éléments qui entrent en jeu avant de faire toute recommandation.

La grande question à se poser dès le départ devant un AVAC est : Pourquoi ai‑je mis au monde mon bébé par césarienne dans le passé? Si la raison initiale de la chirurgie est une cause récurrente comme le bassin intérieur trop étroit, l’arrêt de travail avec un col incompétent, un problème congénital, etc., la situation ne changera pas à l’arrivée d’un autre enfant dans votre vie. On est fait comme on est fait. Notre corps et nos fragilités à la base de notre existence ne seront pas différents demain matin ni pour un autre bébé à venir. Toutefois, plusieurs causes pouvant mener à une césarienne ne se reproduisent pas nécessairement lors d’une autre expérience d’accouchement. Par exemple : une présentation par siège (bébé se présente avec les fesses en premier au lieu de sa tête), le cœur du bébé qui a montré des signes de fatigue, une position transverse du bébé, un placenta praevia etc.

Voici quelques facteurs qui nous encouragent à penser que l’AVAC pourrait être une réussite pour vous. Viennent ensuite d’autres facteurs pouvant être à risque qu’il faut évaluer avant de penser à la faisabilité de la tentative.

Les facteurs aidants à la réussite d’un AVAC

1. Si vous avez déjà accouché vaginalement;
2. Si vous avez déjà une amorce de travail sur votre col de l’utérus (effacement et dilatation);
3. Si la cause de votre césarienne antérieure n’est pas récurrente (ex: présentation par siège);
4. Si le travail débute de lui‑même (spontané), naturellement (induction possible mais non souhaitable);
5. Si l’ouverture dans l’utérus a été pratiquée à l’horizontale lors de la césarienne antérieure, comme dans 90‑95 % des cas.
6. S’il y a déjà eu un AVAC réussi antérieurement;
7. Si l’âge de la mère est moins de 40 ans.

Lors de césariennes d’urgence ou de situations très particulières, ou dans certaines pratiques médicales d’autres pays, il arrive qu’on fasse l’ouverture de l’utérus à la verticale. Cette méthode augmente les risques de rupture utérine à une grossesse ultérieure et également à une tentative d’AVAC.

Les facteurs à considérer avant de tenter l’AVAC :

Selon la SOGC, ces facteurs ne sont pas en soi des contre‑indications à l’expérience de l’AVAC mais sont des éléments très importants que votre médecin considérera selon vos antécédents avant de vous proposer un AVAC. De plus, plusieurs facteurs peuvent s’additionner chez une même femme, ce qui n’aide en rien à la décision de tenter l’AVAC.

1. L’âge de la mère (les risques augmentent après 35 ans mais encore plus après 40 ans);
2. Si la cause de la césarienne antérieure peut être récurrente;
3. Si difficulté à sortir les épaules du bébé à un accouchement vaginal antérieur appelé dystocie des épaules;
4. Plusieurs césariennes antérieures (encore plus de fragilité tissulaire) ou autres chirurgies abdominales;
5. S’il y a moins de 18‑24 mois entre les deux césariennes;
6. Si le site de la cicatrice est inconnu sur l’utérus comme dans le cas d’une femme immigrante qui n’a pas de dossier médical en sa possession ou présente un plan de suture non souhaitable pour tenter l’AVAC;
7. Si a eu un bébé macrosomique (un très gros bébé soit 4 kg et plus). Ici en termes médicaux, on parle aussi de disproportion céphalopelvienne. Cela signifie que le bassin de la mère (cavité pelvienne) n’avait pas assez de place pour permettre le passage de la tête (céphalo) du bébé, qui est la plus grosse partie du bébé à passer dans le bassin d’une mère;
8. Si elle dépasse son terme, soit après 40 semaines. Le bébé continue de grossir (bébé macrosomique);
9. L’induction (ou stimuler), c’est‑à‑dire provoquer des contractions (ou les augmenter avec la stimulation) avec des hormones synthétiques. Ce n’est pas impossible pour une femme qui a déjà eu une césarienne dans le passé mais à faible dose et il faut y aller avec prudence et diligence. Cela dépend de plusieurs facteurs dont, les changements initiaux au col utérin de la mère, car l’induction comporte plus de risques de rupture utérine. Il faut connaître les politiques de la maternité de votre centre et la pratique du médecin qui suit la grossesse. Cette intervention demeure controversée au niveau de la communauté savante;
10. Si elle est obèse;
11. Si elle a d’autres complications associées, comme l’hypertension, le diabète, la prééclampsie, un placenta accreta, etc.

Les contre‑indications absolues à l’accouchement vaginal après césarienne sont :

• Une rupture utérine antérieure;
• Une chirurgie à l’utérus autre qu’une césarienne;
• Une cicatrice antérieure à l’utérus faite à la verticale (selon le médecin et la pratique, car cette situation augmente le risque de rupture utérine à 10‑12 %);
• Et autres conditions reliées à la mère ou au bébé (ex: si le bébé ne se présente pas par la tête en premier ce qu’on appelle présentation céphalique (par la tête en premier)).

Pour poursuivre la lecture, lisez Quels sont les moyens de soulagement de la douleur dans le cas d’un AVAC?